Bulletin d'adhésion à l’association P.L.P. :

Dénomination : « Pour un Léon Préservé »

Déclaration à la sous-préfecture de DAX :

Identification R.N.A : W401005428

Nom et adresse du représentant au sein de l'association :

GIRARD Jean-Claude

Association Pour un Léon Préservé

24, Impasse de la Pailleuse

40550 LEON

Pour les membres adhérents, montant de la cotisation

(année calendaire) : 5.00€ (par membre)

Chèque à libeller à l’ordre de l’association Pour un Léon Préservé

Nous déclarons souhaiter devenir membre de l'Association 

« Pour un Léon Préservé. »

L’adhésion implique le respect des statuts, à la disposition de l’adhérent au siège de l’association.

   Fait à                                                      , le 

 

Nom (s) & signature (s)

(Mentionner les noms, prénoms, adresses, téléphone, courriel de chaque membre)

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